随着精准医学理念的深入与检测技术的迭代，乳腺癌诊疗已进入分子分型指导下的个体化时代。HER2低表达概念的更新、ADC药物的突破、PAM通路检测的推进，正持续重塑临床实践路径。本期《肿瘤瞭望》“乳事大咖说”栏目中，北京大学肿瘤医院邵彬教授特邀吉林省肿瘤医院陈飞教授，围绕HER2低表达与超低表达的检测标准、ADC药物临床应用、PAM通路检测时机与方法等热点展开对话，共同梳理精准检测与治疗闭环中的关键问题，展望未来乳腺癌精准诊疗的发展方向与临床转化前景。
编者按：随着精准医学理念的深入与检测技术的迭代，乳腺癌诊疗已进入分子分型指导下的个体化时代。HER2低表达概念的更新、ADC药物的突破、PAM通路检测的推进，正持续重塑临床实践路径。本期《肿瘤瞭望》“乳事大咖说”栏目中，北京大学肿瘤医院邵彬教授特邀吉林省肿瘤医院陈飞教授，围绕HER2低表达与超低表达的检测标准、ADC药物临床应用、PAM通路检测时机与方法等热点展开对话，共同梳理精准检测与治疗闭环中的关键问题，展望未来乳腺癌精准诊疗的发展方向与临床转化前景。
邵彬教授：大家好，这里是《肿瘤瞭望》的“乳事大咖说”专栏节目。本专栏主要聚焦于临床的热点与痛点，实时更新循证医学证据，同步全球视野，为临床寻找最优的解决路径。
今天我们有幸邀请到吉林省肿瘤医院乳腺内科陈飞教授，我们将与陈教授共同探讨当前乳腺癌精准治疗的进展。众所周知，随着各类检测技术的发展，当前乳腺癌患者的治疗已经进入精准治疗时代，这也极大推动了精准诊疗的进步。目前，针对HER2靶点的探索仍在不断深入，HER2阳性乳腺癌患者的治疗选择已非常丰富，抗HER2靶向治疗理念也深入人心。然而，对于HER2低表达（IHC 1+或IHC 2+且FISH阴性）的患者，现有的大分子单抗、小分子TKI药物的治疗疗效并不理想。
不过，随着新型ADC药物的出现，尤其是以DS-8201（德曲妥珠单抗；T-DXd）为代表的药物不断发展，我们看到了ADC药物对于HER2低表达甚至超低表达患者有效的证据。今天，想请陈飞教授谈谈，目前我们在HER2低表达检测方面，或者乳腺癌患者治疗方面的进展。
陈飞教授：好的，非常感谢邵教授的邀请，也非常荣幸能够参与到“乳事大咖说”栏目中来。正如邵教授所说，我们乳腺肿瘤内科的进展，基于精准的基因检测。而精准的基因检测，源于新药的持续研发与进步，以及新临床研究的不断涌现。也就是说，精准检测与诊疗方法相辅相成，我们肿瘤诊疗的进步源于精准检测带来的精准诊疗。
众所周知，乳腺癌是最早走在精准检测治疗前沿的瘤种。从上世纪80年代初HER2靶点的发现，到1998年第一个抗HER2药物曲妥珠单抗问世，再到2002年曲妥珠单抗在国内可及，HER2阳性乳腺癌患者治疗有了巨大进步。
近年来，针对HER2靶点的探索，我们又取得了重大突破。通过DB-04研究，我们发现乳腺癌除按HER2阴性和阳性划分外，还存在HER2低表达人群。去年，DB-06研究数据公布，我们关注到HER2超低表达患者也可应用T-DXd进行治疗，这为该类患者治疗带来了重大研究突破。基于这些临床研究进展，《乳腺癌HER2检测指南（2024版）》也于2024年末发布。
正如我们一开始所说，基本检测方法用于指导临床，检测更新基于临床研究数据的澄清，这是一个相辅相成的过程。如今，我们对HER2的检测要求，不再局限于以往的二分法，分为HER2阳性和HER2阴性，对于HER2低表达患者如今我们也特别关注，甚至要标注HER2超低表达患者，为其提供了包括ADC药物T-DXd等在内的相关治疗。
除T-DXd外，国产的瑞康曲妥珠单抗（SHR-A1811）也在HER2乳腺癌治疗中取得了良好研究数据。虽目前在乳腺癌领域尚未获批，但我们期待其进入临床视野，为HER2阳性甚至HER2低表达患者带来更精准的诊疗方法。
邵彬教授：好的，陈飞教授特别分享了目前HER2低表达、超低表达的概念，现在我们已有自己的标准，且在特定领域治疗进展迅速。除刚才分享的T-DXd外，国内ADC新药瑞康曲妥珠单抗也展现出不错疗效。我想，随着这些药物循证医学证据日益充足，它们可能很快在乳腺癌领域获批并广泛应用，让患者从国产药物中获益，感谢陈飞教授的分享。
刚才关于检测这个话题，我认为HER2阳性乳腺癌领域极具代表性。实际上，精准检测应用广泛，尤其近年来PAM通路检测愈发热门，主要因为我们有了针对PIK3CA/AKT/mTOR通路缺失或突变患者的药物，如PI3K抑制剂、AKT抑制剂等，且疗效不错。目前，针对PAM通路的检测，现已越来越受广大临床医生认可与推动。同时，我们也看到相关检测逐渐有了自己的标准。我想请陈飞教授谈谈，目前对于PAM通路检测方面的进展，以及目前治疗上还存在哪些问题。
陈飞教授：好的，谢谢邵教授的提问，这确实是当前我们非常关注的又一个精准检测相关话题。正如邵教授所提到的，今年PAM通路检测已被提上乳腺肿瘤精准检测的重要日程，这主要得益于PI3K抑制剂、AKT抑制剂等药物可及性的增强。今年卡匹色替、伊那利塞等药物均在国内实现可及，因此PAM通路的检测在临床上显得愈发重要，但同时也带来了一系列问题：例如应在什么时间点进行检测？应采用何种检测方法？如何根据检测结果指导临床治疗？这些才是我们实际临床工作中需要关注和解决的核心问题。
2025年年初，《中国乳腺癌PIK3CA基因突变检测专家共识》（以下简称《共识》）正式发布。《共识》建议对HR+/HER2-局部晚期或转移性乳腺癌患者，在一线治疗前常规进行PIK3CA基因检测；对于早期乳腺癌患者，PIK3CA基因突变具有预后及辅助治疗疗效预测的意义，在有条件的医院可尝试开展检测。对于这部分患者，PIK3CA基因检测不仅可指导临床治疗，也是一个重要的预后指标。因此，我们建议临床中有条件的患者在初诊时即进行相应检测。
在检测方法方面，目前我们更多聚焦于PCR（聚合酶链反应）和NGS（二代测序）两种方法。PCR方法针对已知的突变位点进行检测，目前获批的检测试剂盒已能涵盖临床大部分需求。NGS方法则能通过大panel平台检测出一些未知位点，可能发现更多相关靶点，包括PIK3CA突变、AKT突变等。因此，对于具备条件的患者，更推荐采用NGS检测方法。
大家也非常关注检测标本应选择原发灶还是转移灶。目前已有研究表明，转移灶的突变几率与原发灶具有较高的一致性。当然，对于原发灶标本保存时间较长的患者，我们仍优先建议进行转移灶检测。此外，对于转移性乳腺癌，我们推荐在新发病灶出现或原有病灶增大时重新进行活检，完成分子分型，并使用新标本进行检测。
另外，患者朋友们也常关心应选择组织检测还是血液检测。组织检测的准确率相对更高，而血液检测可能存在假阴性问题。但由于血液中ctDNA含量可能反映出更多相关遗传信息，目前组织标本和血液标本均被推荐使用，具体应根据患者的实际情况进行选择。
邵彬教授：非常感谢陈飞教授的分享，您就PAM通路检测的适用人群、检测时机及检测方法等方面进行了非常详细的介绍。精准检测指南确实对患者治疗起到了重要推动作用。只有通过标准化的检测方式，才能为后续治疗提供有力保障。这也得益于伊那利塞、卡匹色替等药物目前在临床的可及，尽管这些药物尚未得到广泛应用，但随着循证医学证据的不断积累、临床使用经验的日益丰富以及国家政策的持续推动，相信未来会有更多患者从这些治疗中获益。
精准检测已成为临床的新趋势，接下来想邀请陈飞教授谈谈未来精准检测的发展趋势方向，以及其对治疗格局可能带来的改变。
陈飞教授：谢谢邵教授的提问，这确实是一个非常重要且关键的临床话题。正如我们之前讨论的，乳腺癌是走在精准检测前沿的瘤种，近年来其精准检测靶点取得了显著进展，相关药物也层出不穷。我们必须依据相应的临床研究，来推动具有针对性的靶点检测。
有时部分患者对此不太了解，在发现肿瘤时可能会进行大型NGS检测，筛选出大量基因，但却不清楚如何根据这些基因指导临床治疗。甚至一些基层医生也面临同样的问题，难以精准解读和判断不同靶点对应的精准药物治疗。我认为这是一个非常重要的课题。
未来，我们可能需要在这方面实现肿瘤科医生的同质化培养，并加强对患者的指导和宣教。这在临床工作中尤为重要，因为有时患者带来的基因检测报告中，与乳腺肿瘤相关的关键靶点信息可能并不充分。因此，更好地指导患者选择适当的检测非常关键，例如进行BRCA1/2检测以指导PARP抑制剂的使用；在三阴性乳腺癌中，我们也会特别关注PD-L1表达，以判断是否适合应用免疫检查点抑制剂。这些精准检测靶点在三阴性乳腺癌中都具有重要意义。
乳腺癌具有不同的分子分型，而这些分型的根本目的是指导临床实践。如果我们不能很好地运用这些精准检测分型，那么分型本身就显得苍白无力。因此，我认为未来加强医生的规范化培训，并进一步提升其对精准判读的理解，也是一个非常重要的课题。
邵彬教授：感谢陈教授分享。可以看出您对精准检测充满信心，同时我们也需要对各类精准检测项目进行分类管理。不同的精准检测目的各异：有些是基于临床需求，有些针对特定药物治疗，还有些则服务于基础转化研究。
在此过程中，针对特定通路的管理可能更贴合临床实际需求，例如刚才提到的BRCA突变患者，从检测到使用PARP抑制剂治疗，再到全程监测，形成了一套完整的闭环通路。我相信基因检测未来必将进一步推动诊疗发展。除了满足临床需求外，通过转化研究也有助于发现新的靶点。我常提到“同病异治”或“异病同治”，这一点在基因检测中得到了很好体现。即使患有不同疾病，针对特定靶点也可以进行相应靶向治疗，并取得良好疗效。
无论如何，基因检测仍有很长的路要走。我们不仅需要推进检测的规范化，也要帮助患者加深对其的了解。感谢陈飞教授的积极参与，您还有什么其他观点愿意与大家分享吗？
陈飞教授：邵老师为我们提供了非常好的交流平台。我认为肿瘤内科必须在精准检测的指导下实现精准治疗，今天有机会与大家分享乳腺肿瘤内科的相关研究进展，我感到非常荣幸，也觉得意义重大。再次感谢邵老师的邀请。
邵彬教授：再次感谢陈飞教授的参与。
邵彬教授
北京肿瘤医院乳腺肿瘤内科
主任医师，副教授
M.D.Anderson访问学者
中国红十字基金会公益先锋
北京健康促进会乳腺癌专家委员会秘书长兼副主任委员
中华医学会乳腺肿瘤青年学组委员
中国医促会乳腺疾病分委会常委
北京医学会北肿瘤学分会委员
北京乳腺病防治学会委员
北京癌症防治协会精准靶向诊疗专业委员会委员
北京癌症防治学会乳腺分会青年委员
北京性腺轴疾病防治研究会委员
陈飞教授
吉林省肿瘤医院湖光内二科主任、主任医师
国家抗肿瘤药物临床应用监测专家委员会乳腺癌组专家
中国抗癌协会乳腺癌专委会青委
中国抗癌协会胃癌专委会青委
中国抗癌协会中西整合乳腺癌专委会委员
中国抗癌协会感染性肿瘤专委会委员
中国临床肿瘤学会患者教育专委会委员
中国医药教育协会肿瘤药物临床研究专委会委员
北京肿瘤防治研究会乳腺癌专委会委员
中国人体健康科技促进会肿瘤个体化精准医疗专委会常委
吉林省抗癌协会理事
吉林省抗癌协会乳腺癌专委会常委
吉林省医疗保障协会乳腺癌精准治疗专委会副主委
吉林省医疗保障协会肿瘤内科专委会常委
吉林省医疗保障协会肺癌精准治疗专委会常委
吉林省生命关怀协会肿瘤心理专委会委员
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